Простатит (от греч. prostata — предстательная железа, окончание -itis — воспаление) — воспалительное поражение простаты.

Классификация

Наиболее детальное подразделение заболевания приведено в общепризнанной классификации Национального института здоровья США (NIH), разработанной в 1995 г. Выделяют четыре категории воспаления предстательной железы.

Острый бактериальный простатит (категория I).
Хронический бактериальный простатит (категория II).
Хронический абактериальный простатит, или синдром хронической тазовой боли (категория III):

— воспалительный синдром хронической тазовой боли;
— невоспалительный синдром хронической тазовой боли.

Бессимптомный воспалительный (гистологический) простатит (категория IV).

Представленная классификация подразумевает существование нескольких манифестных (I—III) и одной (IV) бессимптомной формы заболевания.

Категория I по классификации NIH.

Острый бактериальный простатит — вызванное бактериями воспаление предстательной железы, возникающее внезапно и характеризуемое болями в нижних отделах живота, в области промежности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой области, а также нарушениями мочеиспускания и повышением температуры тела.

Эпидемиология

Данная форма заболевания составляет 1—6% симптоматических воспалительных поражений простаты.

Профилактика

Для предотвращения острого простатита необходимо избегать иммуноподавляющих воздействий (переохлаждения, инсоляции, злоупотребления алкоголем). Важно проводить адекватную коррекцию уровня гликемии у больных сахарным диабетом, обеспечивать своевременную санацию очагов хронической инфекции, избегать незащищённых половых контактов.

Необходимо минимизировать ятрогенные причины возникновения острого простатита путём предотвращения ретроградных инструментальных вмешательств на мочевых путях, биопсии предстательной железы и/или сокращения сроков дренирования с использованием уретрального катетера. При невозможности избежать описанных инвазивных манипуляций необходима превентивная антибактериальная терапия.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы заболевания — бактерии, среди которых выделяют установленные и предполагаемые виды (табл. 2-1). Их распространение возможно ретроградно или нисходящим путём по уретре (при бессимптомной бактериурии), а также гематогенно и реже — лимфогенно из близлежащих инфекционных очагов. В 80% наблюдений острый простатит вызывают бактерии семейства Enterobacieriaceae, например, кишечная палочка (Eshenchia coli). Роль атипичных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) в возникновении заболевания убедительно не подтверждена.

При остром простатите наблюдают лимфогистиоцитарную инфильтрацию ткани предстательной железы и её протоков.

Диагностика

Клиническое обследование

Пациенты жалуются на интенсивную боль в нижних отделах живота, мочеиспускательном канале, промежности, прямой кишке и в пояснично-крестцовой области. Болезненные ощущения часто связаны с мочеиспусканием, которое обычно учащено (более 5 раз в сутки) и затруднено. Возможно ослабление струи мочи вплоть до полной её задержки, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, а также частые ложные позывы к мочеиспусканию.

У большинства больных наблюдают фебрильную температуру тела (свыше 38—39 °С), нередко сопровождаемую ознобом, обильным потоотделением и общей слабостью (особенно это характерно для абсцедирования предстательной железы). При возникновении эпидидимита или эпидидимоорхита пациенты жалуются на болезненность и увеличение мошонки.

В анамнезе возможны указания на предшествующие заболеванию иммуносупрессивные воздействия (переохлаждение, инсоляцию, злоупотребление алкоголем), наличие сахарного диабета или хронических очагов бактериальной инфекции. Острый простатит может возникнуть вскоре после ретроградных инвазивных манипуляций на мочевых путях и длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

Диагностика острого простатита незатруднительна ввиду наличия перечисленных выше ярких клинических симптомов (боль, дизурия и повышение температуры тела). Подтвердить данное заболевание физикально возможно при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) предстательной железы. ПРИ позволяет установить отёчность и значительную болезненность простаты.

В случае формирования абсцесса предстательной железы над ним определяют размягчение ткани и флюктуацию. Важно осуществлять именно осторожную пальпацию простаты, а не массаж, который категорически противопоказан при острой форме заболевания, так как может спровоцировать формирование очага гнойного расплавления.

Лабораторная диагностика

Лабораторные данные ввиду малой точности и неспецифичности получаемых сведений не имеют решающего значения в диагностике острого простатита. В общем анализе мочи при данном заболевании выявляют лейкоцитурию. В клиническом анализе крови обнаруживают изменение острофазовых показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.), что может коррелировать с выраженностью воспалительной реакции в простате. Посев мочи с целью выявления вызвавших заболевание микробов целесообразен, но не обязателен.

Данная информация не имеет серьезного практического значения, так как для получения результатов культурального исследования необходимо значительное время, а ликвидировать бактериальную инфекции этиотропными препаратами широкого спектра действия следует как можно раньше (тем более что высеять возбудитель удаётся лишь в 40% случаев).

Инструментальные методы

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) — важный метод, позволяющий дифференцировать недеструктивные от деструктивных форм заболевания. При неосложнённом остром простатите предстательная железа имеет гидрофильную (относительно пониженную) эхогенность, связанную с отёком ткани. Последний может обусловливать и увеличение объёма простаты свыше допустимых 25 см3. В случае абсцедирования органа метод позволяет установить локализацию и распространённость абсцесса, а также выполнить его трансперинеальную или трансректальную пункцию под ультразвуковым наведением.

Магнитно-резонансную и компьютерную томографию редко применяют в распознавании острого простатита ввиду отсутствия, по сравнению с ТРУЗИ, значимых преимуществ в визуализации (при существенной разнице в стоимости исследований).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить только между недеструктивной и деструктивной формами острого простатита. Объективные отличия неосложнённого заболевания от абсцесса предстательной железы, выявляемые путём ПРИ и ТРУЗИ, перечислены выше.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации проктолога возникают крайне редко (менее 3% случаев) при абсцедировании предстательной железы с последующим прорывом гнойного очага в прямую кишку. Больному с абсцессом простаты, осложнённым сепсисом, может потребоваться перевод в отделение интенсивной терапии и наблюдение реаниматолога в связи с возникновением выраженной интоксикации и угрозы угнетения функции жизненно важных органов.

Примеры формулировки диагноза

Острый бактериальный простатит.
Острый бактериальный простатит. Абсцесс предстательной железы.
Острый бактериальный простатит. Острый правосторонний эпидидимит.
Острый бактериальный простатит. Острая задержка мочи.

Лечение

Цель лечения

Цель лечения — эрадикация возбудителя острого бактериального простатита.
Показания к госпитализации

Амбулаторно лечение может получать только больной с неосложнённой формой острого бактериального простатита, подтверждённой с помощью вышеупомянутых исследований. Осложнения заболевания (абсцесс предстательной железы, острая задержка мочи, воспалительные поражения органов мошонки) служат абсолютными показаниями к госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Показан постельный режим и соблюдение полового покоя на протяжении всего лечения. Необходимо избегать переохлаждения и инсоляции.

Диета направлена на исключение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, солёной и горькой пищи.

Медикаментозное лечение

При неосложнённом остром простатите с умеренно выраженной симптоматикой возможно проведение пероральной терапии фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение 10 дней.

В случае выраженных симптомов заболевания (фебрильная температура тела, интенсивное потоотделение, боль, слабость) необходимо лечение парентеральными формами антибактериальных препаратов широкого спектра действия: пенициллинами (ампициллин или пиперациллин в сочетании с сульбактамом), цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон), фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

В течение первых 5—7 дней лечения возможно дополнение одной из указанных групп препаратов аминогликозидами (гентамицин, амикацин). После ликвидации основных проявлений заболевания лечение можно продолжить пероральными формами антибиотиков. Общая продолжительность лечения при исходно выраженных симптомах острого бактериального простатита составляет 2—4 нед.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение на фоне вышеописанной парентеральной антибактериальной терапии показано при некоторых осложнённых формах острого простатита.

Наличие абсцесса простаты — показание для пункции и аспирации гнойного содержимого через прямую кишку или промежность под контролем трансректального ультразвукового исследования. Дренаж при необходимости может быть оставлен лишь при трансперинеальном доступе. При прорыве гноя в парапростатическую клетчатку необходимо открытое дренирование малого таза по общепринятым методикам Буяльского—Мак-Уортера или Куприянова.

При острой задержке мочи, осложнившей течение острого бактериального простатита, необходимо скорейшее и адекватное дренирование мочевого пузыря. Пункционная (или открытая) цистостомия — единственный приемлемый способ дренирования, учитывая воспалительное поражение простаты.

Прогноз

Прогностически недеструктивный острый простатит каких-либо значимых последствий не имеет. Вопреки распространённому мнению, хронизации заболевания не наступает. При абсцедировании возможен последующий склероз предстательной железы ввиду выраженных альтернативных изменений в органе.